Formulaire de demande de données COPRI

Les chercheurs responsables de la requête de données doivent :

Se conformer aux règles du Québec conservant la confidentialité et le respect de la vie privée.
Les données transférées seront anonymisées (triple codage), contenant aucune information permettant d’identifier les participants. Toutes les données présentées devront l’être de façon à ce qu’aucun patient ne pourra être identifié.
Les chercheurs responsables doivent comprendre que les données sont la propriété de l’IR CUSM et doivent avoir l’approbation du Comité d’accès aux données COPRI pour procéder avec les analyses décrites dans la requête. Des analyses supplémentaires ne peuvent être effectuées sans l’approbation du comité, et les résultats ne doivent être diffusés que dans les contextes décrits dans la requête.
L’inclusion et l’ordre des auteurs doivent respecter les auteurs listés sur la requête de données et la politique des auteurs de COPRI.
Une fois le projet d’une requête de données terminées, ce qui est généralement la publication du manuscrit, la base de données partagée doit être détruite par le chercheur responsable et une confirmation écrite, datée et signée à cet effet doit être envoyée au directeur de la cohorte.

Toute utilisation des données provenant de COPRI exige l’approbation d’une requête de données par le Comité d’Accès aux Données. Veuillez vous référer à la Politique de gestion des données, et la Politique d’Auteurs de COPRI que vous devrez respecter dans le cadre des travaux utilisant les données de COPRI. Une version électronique de ce formulaire sera accessible sur le site web de COPRI. Si la version électronique ne fonctionne pas, veuillez envoyer votre requête à la directrice de COPRI par email : alexandra.depokomandy@mcgill.ca.

J'ai lu et j'accepte les conditionsNon, je n'accepte pas les conditions

Merci pour votre intérêt. Vous pouvez contacter l’équipe COPRI sur info@copri.ca

Veuillez remplir le formulaire pour évaluation par le Comité d’accés aux données COPRI

Nom du responsable de la requête / Name of the person responsible for the request
(doit être un chercheur qualifié établi dans une institution de recherche québécoise, si le 1er auteur ne l’est pas)

Courriel / email

Votre affiliation / Your affiliation

Titre du projet / Project title

Personne responsable de réaliser les analyses statistiques : / Person responsible for the statistical analysis

Co-auteurs/co-authors

Raison de la requête / Reason for request

Quelle conférence scientifique ? / Which scientific conference?

Date limite pour la soumission / Deadline for submission

Avez-vous obtenu l’approbation éthique ? / Do you have ethical approval ?

Brève description du projet. Inclure rationale, objectifs, inclusions/exclusions, définition des issues primaires et des autres variables, plan d’analyses.
Brief description of project. Include rationale, objectives, inclusions/exclusions, outcome and covariate definitions, analysis plan.

Si disponible, joindre le protocole à cette requête / If available, attach protocol to this request

Source des données requises / Source of requested data

Sélectionnez les cliniques / Select which clinics
CLSC Côte-des-NeigesGMF-U HerzlCLSC Parc-ExtensionGMF-U Vallée-de-l’OrGMF-U St. Mary’sGMF-U GatineauGMF-U Jardins-Roussillon

Type de données requises / Type of data required

Questionnaire Cycle 1Données dossiers médicaux éléctroniques

Les données des DMÉ seront disponibles bientôt / EMR data will be available soon

Voir dictionnaire de données Questionnaire Cycle 1

Sélectionnez le type de donnée du questionnaire cycle 1

I. Informations sociodémographiques / sociodemographic information

1. Année de naissance (num)2. Sexe attribué à la naissance3. Identité de genre4. Emploi au cours des 12 derniers mois5. Niveau de scolarité plus haut6. Fréquentez-vous actuellement une école, un collège, un cégep ou une université?7. Statut étudiant8. Combien gagnez vous par année, avant impôts (revenu annuel brut personnel)9. Combien gagnez vous par mois, avant impôts (revenu mensuel brut personnel)10. Quel est le revenu annuel total de votre ménage, avant impôts (revenu mensuel brut de votre ménage)?11. Quel est le revenu mensuel total de votre ménage, avant impôts (c’est-à-dire le revenu annuel brut de votre ménage)?12. Combien d’enfants sont présentement sous votre responsabilité (en tant que parent ou tuteur) et habitent avec vous au moins une partie du temps?13. Âge des enfants présentement sous votre responsabilité14.Compte tenu du revenu total de votre ménage, décrivez la difficulté pour répondre à vos frais mensuels de logement dont le loyer / hypothèque, les taxes foncières et les services publics15. Code postal (3 premiers caractères)16. Lieu de résidence (Ville ou intersection)17. Peur de manquer de nourriture18. Toute la nourriture mangée, pas d'argent pour en racheter19. Pas les moyens pour manger des repas équilibrés20. Pays de naissance21. Année d'arrivée au Canada22. Statut légal actuel23. Origine raciale et / ou ethnique24. Identification autochtone25. Résidence dans une communauté de Premières Nations26. Connaisance des langues officielles27. Langue parlé à la maison28. Orientation sexuelle

II. Environnement social / Social environment

29. État civil30. Ceux qui apportent un soutien (social, émotionnel, etc.)31. Personnes proches qui procurent un sentiment de sécurité affective et de bien-être32. Quelqu'un avec qui discuter de décisions importantes33. Faire partie d'un groupe de personnes qui partagent attitudes et croyances34. Il y a des gens sur qui je peux compter en cas d'urgence35. Comment décririez-vous votre sentiment d'appartenance à votre communauté locale?36. Affiliation religieuse37. Rôle de la religion sur la santé38. Rôle de la spiritualité sur la santé

III. Santé général et habitudes / General health and habits

39. Niveau d’activité physique40. Régime alimentaire41. Avez-vous déjà été enceinte?42. Année dernière grossess (plus de 12 semaines)43. État général de santé44. Satisfaction de vie en général45. Santé mentale46. Quantité de stress dans la vie47. Stress au travail48. Antécedents de tabagisme49. Nombre de cigarettes (par jour ou mois)50. Utilisation des cigarrettes électroniques51. Consommation de 4 ou 5 verres ou plus d'alcool à une même occasion52. Antécédents de consommation de cannabis53. Consommation des drogues à des fins récréatives54. Consommation drogues injectables55. Consommation drogues injectables au cours des 12 derniers mois56. Drogues injectées

IV. COVID-19

57. Santé mentale comparée à avant le début de la pandémie58. Changement dû à l'expérience de la pandémie COVID-1959. Avez-vous déjà testé(e) positif(ve) pour la COVID-19 ?60. Quand votre test positif le plus récent a-t-il été effectué ?61. Type de test pour le test positif le plus récent62. Hospitalisation dû à la COVID-1963. Date de l'hopitalisation dû à la COVID-19

V. Conditions médicales / Medical conditions

64. Taille (hauteur)65. Poids66. Unité de poids67. Asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique ou emphysème68. Arthrite, par exemple arthrose, polyarthrite rhumatoïde, goutte ou tout autre type d’arthrite69. Problèmes de douleur chronique, à l’exception de l’arthrite70. Ostéoporose, ostéopénie, diminution de la densité osseuse71. Hypertension artérielle72. Taux élevé de cholestérol73. Maladie cardiaque athérosclérotique (blocage des artères cardiaques, infarctus du myocarde/crise cardiaque)74. Arythmie cardiaque75. Insuffisance cardiaque chronique76. Problème de thyroïde77. Diabète78. Accident vasculaire cérébral (AVC) ou ischémie cérébrale transitoire (ICT)79. Cancer80. Maladie d’Alzheimer ou toute autre forme de démence81. Enceinte lorsqu’on a posé le diagnostiqué de diabète pour la première fois82. Diagnostic de diabète pendant la grossesse83. Type de cancer84. Dépendance à l’alcool diagnostiqué par professionnel de la santé85. Anxiété diagnostiqué par professionnel de la santé86. Anorexie mentale ou boulimie diagnostiqué par professionnel de la santé87. Trouble bipolaire diagnostiqué par professionnel de la santé88. Démence diagnostiqué par professionnel de la santé90. Dépression diagnostiqué par professionnel de la santé91. Toxicomanie diagnostiqué par professionnel de la santé92. Trouble obsessionnel-compulsif diagnostiqué par professionnel de la santé93. Trouble de stress post-traumatique diagnostiqué par professionnel de la santé94. Schizophrénie diagnostiqué par professionnel de la santé95. Troubles du sommeil diagnostiqué par professionnel de la santé96. TDA/TDAH diagnostiqué par professionnel de la santé97. Autre problème de santé mentale diagnostiqué par professionnel de la santé98. Autre problème de santé mentale diagnostiqué par professionnel de la santé99. Autre problème de santé mentale diagnostiqué par professionnel de la santé100. Dépendence à l'alcool courante, chronique, ou sous traitement101. Anxiété courante, chronique, ou sous traitement102. Anorexie mentale ou boulimie courante, chronique, ou sous traitement103. Trouble bipolaire courant, chronique, ou sous traitement104. Trouble de personalité courant, chronique, ou sous traitement105. Démence courante, chronique, ou sous traitement106. Dépression courante, chronique, ou sous traitement107. Toxicomanie courante, chronique, ou sous traitement108. Trouble obsessionnel-compulsif courant, chronique, ou sous traitement109. Trouble de stress post-traumatique courant, chronique, ou sous traitement110. Schizophrénie courante, chronique, ou sous traitement111. Troubles du sommeil courants, chroniques, ou sous traitement112. TDA/TDAH courant, chronique, ou sous traitement113. Autre problème de santé mentale courant, chronique, ou sous traitement114. Autre problème de santé mentale courant, chronique, ou sous traitement115. Autre problème de santé mentale courant, chronique, ou sous traitement

VI. Soins de santé primaires / Primary health care

116. Fournisseur habituel de soins de santé117. Type de fournisseur habituel de soins de santé118. Depuis combien de temps recevez-vous des soins médicaux de la part de ce fournisseur de soins?119. Temps d'attente habituel avant d'avoir un rendez-vous avec fournisseur habituel de soins de santé ou un autre fournisseur de soins du même bureau120. Langue de communication avec fournisseur habituel de soins121. Mis à part votre fournisseur habituel de soins de santé, de qui recevez-vous des soins de santé réguliers?122. Satisfaction des soins reçus123. Crainte d’être victime de discrimination dans le système de santé canadien124. Crainte d’être victime de racisme dans le système de santé canadien125. Confiance dans les conseils donnés par le fournisseur de soins de santé

VII. Soins de santé préventifs / Preventive healthcare

126. Votre médecin de famille vous a-t-il déjà conseillé d’arrêter de fumer?127. Vacciné contre l'Influenza (grippe)128. Vacciné contre le Pneumocoque (pneumonie bactérienne) – Prevnar (administré pendant l’enfance)129. Vacciné contre le Pneumocoque (pneumonie bactérienne) – Pneumovax (donné à 65 ans)130. Vacciné contre la COVID-19131. Vacciné contre la coqueluche (dcaT)132. Mois et année dernière dose de vaccin contre l'influenza133. Mois et année dernière dose de vaccin contre le Pneumocoque (pneumonie bactérienne) – Prevnar (administré pendant l’enfance)134. Mois et année dernière dose de vaccin contre le Pneumocoque (pneumonie bactérienne) – Prevnar (donné à 65 ans)135. Mois et année dernière dose de vaccin contre la COVID-19136. Mois et année dernière dose de vaccin contre la coqueluche (dcaT)137. Combien de doses de vaccin contre la COVID-19 avez-vous reçues?138. Dans vos propres mots, pourquoi n’êtes-vous pas vacciné contre la COVID-19?139. Quelles sont les chances que vous décidiez de recevoir le vaccin contre la COVID-19?140. Quelles sont les chances que vous décidiez de recevoir une dose supplémentaire du vaccin contre le COVID-19 si recommandé?141. Vaccin contre l'influenza au cours de la dernière grossesse142. Vaccin contre la coqueluche au cours de la dernière grossesse143. Vaccin contre la COVID-19 au cours de la dernière grossesse144. Le vaccin contre la grippe est important pour ma santé145. Le vaccin contre la grippe est efficace146. Se faire vacciner contre la grippe est important pour la santé des autres membres de ma communauté147. Le vaccin contre la COVID-19 est important pour ma santé148. Le vaccin contre la COVID-19 est efficace149. Se faire vacciner contre la COVID-19 est important pour la santé des autres membres de ma communauté150. Les vaccins nouveaux portent plus de risques que les vaccins anciens151. Les informations sur les vaccins que je reçois des autorités de santé provinciales sont fiables et dignes de confiance152. Se faire vacciner est un bon moyen de me protéger des maladies153. En général, je fais ce que mon médecin ou mon prestataire de soins me recommande en matière de vaccins154. Je suis préoccupé(e) par les effets indésirables graves des vaccins155. Vous êtes à l’aise de poser des questions sur la vaccination à votre médecin ou à votre infirmière156. Vous êtes à l’aise de poser des questions sur les vaccins contre la COVID-19 à votre médecin ou à votre infirmière157. Une bonne hygiène de vie, par exemple avoir une bonne alimentation, peut éliminer la nécessité de la vaccination158. Le recours à d’autres pratiques de médecines alternatives, comme la chiropractie, l’homéopathie ou la naturopathie peut éliminer la nécessité de la vaccination159. De façon générale, vous êtes craintif (craintive) face aux vaccins160. Vous craignez les vaccins contre la COVID-19161. De façon générale, les gens autour de vous sont favorables à la vaccination162. De façon générale, les gens autour de vous sont favorables à la vaccination contre la COVID-19163. La plupart de mes amis et des membres de ma famille sont vaccinés contre la COVID-19164. Vous avez ressenti une pression de la part de votre entourage ou de la société pour vous faire vacciner contre la grippe165. Vous avez ressenti une pression de la part de votre entourage ou de la société pour vous faire vacciner contre la COVID-19166. Je crois que le vaccin contre la grippe peut provoquer la grippe chez certaines personnes167. Je crois que le vaccin contre la COVID-19 peut causer la COVID-19 chez certaines personnes168. L’efficacité des vaccins COVID-19 contre les variants me préoccupe169. Je suis inquièt(e) à l’idée de transmettre la COVID-19 aux personnes de mon entourage170. Je me sens anxieux(se) lorsque je me trouve dans des lieux publics à cause de la COVID-19171. Qu’est-ce qui a influencé votre décision concernant le vaccin contre la COVID-19?172. Qu’est-ce qui a influencé votre décision concernant le vaccin contre la grippe?173. Avez-vous déjà été réticent ou hésitant à vous faire vacciner contre la COVID-19?174. Avez-vous déjà eu des réticences ou des hésitations à faire vacciner votre ou vos enfants âgés de 5 à 11 ans contre la COVID-19?175. Avez-vous déjà eu des réticences ou des hésitations à faire vacciner votre ou vos enfants âgés de 12 à 17 ans contre la COVID-19?176. Raisons pour avoir hésité/refusé la vaccine contre la COVID-19 pour soi-même177. Raisons pour avoir hésité/refusé la vaccine contre la COVID-19 pour un enfant de 5 à 11 ans178. Raisons pour avoir hésité/refusé la vaccine contre la COVID-19 pour un enfant de 12 à 17 ans179. Vous avez répondu que vous avez hésité pour vous-même, mais que vous avez reçu au moins une dose du vaccin COVID-19. Pourquoi avez-vous finalement reçu le vaccin COVID-19?180. En quelles sources d’information ou personnes avez-vous le plus confiance pour ce qui concerne les vaccins?181. En quelles sources d’information ou personnes avez-vous le moins confiance pour ce qui concerne les vaccins?182. Les dirigeants religieux de votre communauté sont-ils favorables aux vaccins en général?183. Les dirigeants politiques de votre communauté sont-ils favorables aux vaccins en général?184. Les enseignants de votre communauté sont-ils favorables aux vaccins en général?185. Les agents de santé de votre communauté sont-ils favorables aux vaccins en général?186. Les dirigeants autres de votre communauté sont-ils favorables aux vaccins en général?187. Avez-vous déjà discuté la vaccination contre la COVID-19 avec votre médecin de famille?188. Avez-vous déjà discuté la vaccination contre la grippe avec votre médecin de famille?189. Avez-vous déjà discuté la vaccination contre la pneumonie bactérienne avec votre médecin de famille?190. Avez-vous déjà discuté la vaccination contre la coqueluche avec votre médecin de famille?191. Êtes-vous satisfait(e) des réponses de votre professionnel de la santé/agent de santé à vos questions relatives à la vaccination?192. Raisons pour ne pas avoir discuté des vaccins avec médecin de famille193. Comment mon médecin de famille pourrait renforcer ma confiance dans les interventions telles que le vaccin contre la COVID-19194. Informations supplémentaires du participant195. Informations supplémentaires de l'enquêteur

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